Альтернативные лечебные опции замещения одиночного зуба

В противоположность тем чувствам, которые пациенты испытывают при потере задних зубов, почти всегда отсутствие верхнего переднего зуба вызывает у них отрицательную эмоциональную реакцию. В этом случае не стоит вопрос относительно необходимости замещения зуба, и финансовые соображения становятся менее важными.

Когда задние зубы удалены, то стоматолог, как правило, не встречает сопротивления со стороны пациентов, предлагая препарирование соседних зубов. Но когда передние, нормально выглядящие зубы должны быть отпрепарированы, чтобы служить в качестве абатментов несъемного частичного протеза, пациент более встревожен и часто ищет альтернативные методы лечения. Кроме того, родители молодых пациентов с отсутствующими от рождения верхними боковыми резцами или с травмой верхнего центрального резца (которая в конечном счете приводит к его несостоятельности, часто после эндодонтической терапии) рады обеспечить своим детям лучший из возможных вариант замещения.

В 1994 г. среднее число имплантатов, устанавливаемых в США, было меньше 2 каждому пациенту. Это следствие того, что многие стоматологи использовали имплантаты для замещения одиночных потерянных зубов, НЧП с 2 имплантатами в небольших беззубых промежутках и перекрывающий протез с опорой на 2 имплантата. С 1990-го по 1999 г. количество одиночных имплантатов, устанавливаемых стоматологами, возросло в 3 раза, и рынок стоматологических услуг по установке зубных имплантатов вырос. Установка одиночных имплантатов сейчас является наиболее часто проводимой имплантационной процедурой в США. Одним из наиболее распространенных мест для установки одиночного имплантата является передняя часть верхнечелюстной дуги.

Наиболее частыми причинами потери верхних передних одиночных зубов являются несостоятельность эндодонтического лечения, разлом, частичная адентия, травма, резорбция и кариес (обычно абатмента).
Несостоятельность эндодонтического лечения менее вероятна в передней области верхней челюсти по сравнению с задней областью полости рта, но причина некроза пульпы чаще может привести к резорбции, чем в задних областях. План лечения при отсутствии одиночного зуба в передней области верхней челюсти более сложен, чем в других областях полости рта. Согласно последним данным исследований, до 80% зубов по соседству с отсутствующим передним одиночным зубом не требуют реставрации. Высокоэстетическая зона часто требует реставрации твердых (кость и зубы) и мягких тканей. Мягкая ткань зачастую является наиболее трудным аспектом лечения. Как результат, в то время как замещение имплантатом отсутствующего одиночного заднего зуба является одним из самых легких и наиболее предсказуемых видов лечения, замещение отсутствующего одиночного верхнего переднего зуба часто является вызовом для стоматолога, независимо от его опыта и навыков.

Альтернативными лечебными опциями замещения отсутствующего одиночного переднего зуба верхней челюсти являются: несъемный частичный протез, несъемный частичный протез с консолью (для отсутствующего бокового резца), съемный частичный протез, акриловый протез с протравливанием кислотой, протез с опорой на дентальные имплантаты.

Факторы, которые способствуют выбору конкретного варианта лечения, включают срок службы устройства, наиболее распространенные осложнения и успешность их лечения. Необходима доказательная оценка альтернативных вариантов для замещения одиночного зуба.

Несъемный частичный протез.

Трехсекционная несъемная реставрация может быть изготовлена за короткое время, она является более предсказуемой и удовлетворяет критериям нормального контура, комфорта, функции, эстетики, дикции и здоровья. Однако выживаемость в течение 7-9 лет трёхсекционного НЧП часто менее 75%, и по результатам различных исследований показатель его несостоятельности может составлять от 3% через 23 года до 20% через 3 года.

Наиболее частыми осложнениями, с которыми связана несостоятельность НЧП, являются кариес, эндодонтические осложнения (включая переломы) и расцементирование реставрации, приводящее к ее разрушению. Когда зуб препарируется в качестве абатмента для НЧП, риск эндодонтического лечения составляется 15% по сравнению с 3% для одиночной коронки. Этот риск может быть связан с дополнительным препарированием зуба для параллельности абатментов, препарированием зубов после несостоятельности протеза или повышенным риском разрушения зубов-абатментов. 10% риск эндодонтической несостоятельности является наиболее частой причиной потери одиночного зуба через 8-10 лет. Зубы после такого лечения имеют повышенный риск перелома, который является второй по счету причиной потери одиночного зуба. Повышенное скопление налета приводит к кариесу или заболеванию пародонта, что может стать причиной потери опорного зуба. Разлом фарфора или абатмента, после эндодонтического лечения зубов, также является способствующим несостоятельности осложнением. Кроме того, эстетические дефекты наблюдаются чаще, чем в задних областях полости рта.

Неблагоприятный исход или несостоятельность НЧП может потребовать замену не только протеза, но и опорного зуба. Опорный зуб НЧП удаляют в 8-12% случаев в течение 10 лет, и этот показатель увеличивается до 30% в течение 14 лет. В этом отношении одиночный дентальный имплантат создает для соседних зубов меньший риск в долгосрочной перспективе по сравнению с несъемным протезом.

Противопоказаниями к установке НЧП являются плохая поддержка зубами-абатментами, неадекватная для правильного контура промежуточного звена кость в области, где отсутствуют зубы, передние диастемы, которые пациент желает сохранить, отказ пациента препарировать соседние зубы, большие рога пульпы в клинических коронках у молодых пациентов.

Реставрация на акриловом бондинге.

Реставрация на акриловом бондинге характеризуется более высоким показателем выживаемости в передней части верхней челюсти, чем в любом другом месте полости рта. Несмотря на это, доля случаев расцементирования составляет 30% и более. Поскольку дебондинг чаще всего происходит во время функционирования, а жевание часто является социальным действием, расцементирование может поставить пациента в неловкое положение. Стоматологические неотложные состояния следует скорее ограничить болью, а не включать в их список рецементирование конечной реставрации.

Реставрация на акриловом бондинге имеет несколько ограничений. Тонкая эмаль соседних зубов может привести к потемнению или посерению зубов, после установки протеза. Подвижные зубы (даже небольшая разница в подвижности абатментов) часто вызывают увеличение доли случаев дебондинга. Глубокое вертикальное перекрытие создает значительную силу, действующую на протез, особенно при наличии парафункции. Бруксизм в целом создает для этой реставрации больший риск, чем для традиционного протеза. Мост, на акриловом бондинге, также может быть противопоказан в случае широких межпроксимальных промежутков, коротких клинических коронок и неблагоприятных окклюзионных отношений.

Главным показанием для установки протеза на акриловом бондинге, является использование его в качестве переходной реставрации во время пластики кости или мягких тканей до установки дентального имплантата. Временные протезы с опорой на мягкие ткани улучшают заживление костного трансплантата. Используются две модификации временной реставрации на акриловом бондинге, которые имеют ряд положительных качеств. Не требуется никакого препарирования эмали на зубах-абатментах для окклюзионного ведения, металлическая субструктура располагается в областях эмали ниже зон окклюзионных контактов. Соседние зубы не требуют реставрации после лечения. Однако этот подход уменьшает ретенцию протеза. Стоматолог может изготовить модифицированный протез типа Essix или акриловый съемный частичный перекрывающий протез (СЧП). Пациент носит СЧП с собой на тот случай, если реставрация на акриловом бондинге станет несостоятельной, тем самым избегая неотложных посещений стоматолога из-за косметических проблем.

Съемный частичный протез

Третьим вариантом замещения отсутствующего одиночного верхнего переднего зуба является съемный частичный протез. Распространенной аксиомой в протезировании является использование несъемного протеза всегда, когда только возможно. Литературные источники не приводят данных краткосрочных или долгосрочных исследований, посвященных замещению отсутствующего одиночного переднего зуба СЧП. Название «флиппер», часто ассоциирующееся с этим устройством, передает нестабильность реставрации во время речи и функции. Обычным показанием для съемного протеза является экономия. Пациент редко желает или принимает съемный частичный протез как окончательный вариант замещения одиночного верхнего переднего зуба. Однако этот протез представляет самый легкий промежуточный вариант на время заживления погруженного имплантата. Если показана аугментация кости и используется СЧП, то он должен иметь литой каркас с окклюзионными упорами, чтобы предотвратить ротацию и нагрузку на мягкие ткани во время функционирования.